А.А. ОХАПКИНА

Победить проказу!

Немного истории

Проказа, или, по-научному, лепра, была бичом человечества с древнейших времен. Китайские трактаты четырехтысячелетней давности, египетские папирусы, написанные за 3,5 тыс. лет до н.э., не говоря уже о творениях Плутарха, Галена и других ученых греко-римского периода, весьма подробно описывают клинику проказы, а к описанию этого заболевания, сделанному Авиценной в его эпохальном труде «Канон медицины», современному врачу вообще добавить нечего.

При слове «проказа» у многих людей, благодаря историческим фильмам и книгам, возникает перед глазами образ фигуры, закутанной в балахон, скрывающий многочисленные язвы и плоть, гниющую заживо. При этом фигура непрерывно позванивает в колокольчик, оповещая всех окружающих о своем зловещем приближении.

Крестовые походы и многочисленные феодальные войны Средневековья способствовали широкому распространению этой болезни в Европе. Люди боялись ее гораздо больше, чем мы сегодня боимся СПИДа или рака, а самого прокаженного считали проклятым.

Против проказы были бессильны все известные средства: не помогали ни диета, ни очищение желудка, ни даже считавшийся самым действенным лекарством настой мяса гадюки. Заболевший считался практически обреченным. При появлении первых признаков проказы человека отпевали в церкви, как если бы он был уже мертв, после чего ему давали особую одежду, а также рог, трещотку или колокольчик, чтобы он мог предупреждать здоровых людей о своем приближении.

Больные проказой лишались всех социальных прав, включая права наследования. Лепра у одного из супругов считалась законным поводом для развода даже у католиков, церковные браки у которых вообще не расторгались. А мусульмане повторяли слова пророка Магомета: «Беги от прокаженного, как ото льва» (в Индии, например, практиковали обычай – скармливать прокаженных львам).

Прокаженному запрещалось входить в церковь или трактир, посещать рынки и ярмарки, мыться в проточной воде или пить ее, есть вместе со здоровыми людьми, прикасаться к чужим вещам или к товарам при их покупке, говорить с людьми, если ветер дует в их сторону. Если больной выполнял все эти правила, ему предоставлялась «свобода».

Существовали и особые заведения, где содержались больные проказой, – лепрозории. Первый лепрозорий известен в Западной Европе с 570 г. В период крестовых походов их число резко увеличивалось. Только в Центральной Европе к 1250 г. их насчитывалось уже 19 тыс. Чаще всего их размещали на окраине города или за городской чертой, чтобы уменьшить контакты прокаженных с горожанами.

Средневековый лепрозорий – это медицинское учреждение, где больные лепрой были предоставлены сами себе. Они под страхом смертной казни не могли покидать его без специального разрешения. Для выхода из лепрозория больные должны были надевать свои «спецкостюмы» и обязательно оповещать о своем приближении звуками, чтобы здоровые могли уйти с дороги.

Древние и средневековые врачи не сомневались в том, что проказа – заразное заболевание. В то время как чума и черная оспа, опустошавшие города Европы, появлялись лишь изредка, а потом исчезали, проказа в Средние века существовала постоянно, поражая миллионы людей. Огромный страх перед ней оправдывал жестокие меры по изоляции прокаженных. Благодаря этому, а также вследствие улучшения санитарно-гигиенической обстановки число больных проказой в Европе, начиная с первой половины XIV в., стало постепенно уменьшаться.

В современном городе вы вряд ли услышите зловещие звуки колокольчика, заставлявшие раньше людей в страхе бежать без оглядки подальше от «нечистого», и человек, «гниющий заживо», также вряд ли встретится на вашем пути, даже если вы будете путешествовать по «опасным регионам».

Современная эпидемиологическая обстановка

Колониальные захваты в эпоху великих географических открытий привели к завозу из Европы и быстрому распространению лепры (как и ряда других заболеваний) в странах Азии, Африки и Южной Америки. Число больных проказой там стало увеличиваться и быстро достигло нескольких миллионов. Сейчас именно в этих регионах лепра наиболее широко распространена.

В период с середины 1960- до середины 1980-х гг. число больных лепрой в мире было довольно стабильным и составляло 10–12 млн. Применение во многих странах комбинированной терапии привело к снижению этой цифры до 5,5 млн в 1991 г.

По современным данным, уровень заболеваемости в мире еще уменьшился, однако ежегодно вновь заражаются проказой, по разным данным, от 800 тыс. до 1 млн человек. Основная доля прокаженных регистрируется в Индии (около 3 млн), Бразилии, Нигерии, Вьетнаме и Индонезии.

В Европе, а также в России, отмечаются спорадические случаи заболевания лепрой. На территории нашей страны в настоящее время имеется два действующих лепрозория – в Ставропольском и Краснодарском краях. Кроме того, работают иммунологическая лаборатория в Сергиевом Посаде и Астраханский научно-исследовательский институт по изучению лепры. В лепрозориях, как правило, есть кладбище, где хоронят умерших больных, т.к. выдавать родственникам их тела запрещено.

В СССР небольшие эндемические очаги лепры имелись в Прибалтике, устьях Дона и Волги, дельтах Сырдарьи, на Северном Кавказе, Дальнем Востоке и в Сибири. Но эпидемий проказы не наблюдалось с 1960-х гг., и общая заболеваемость лепрой падает. Так, если в РСФСР в 1960 г. было вновь зарегистрировано 110 больных лепрой, то в 1978 г. выявлено всего 13 больных. К 1990 г. на учете состояло 4,2 тыс. больных лепрой, причем случаи новых заражений стали буквально единичными.

Этот весьма отрадный факт имеет и свою теневую сторону: врачи стали забывать о возможности появления отдельных случаев проказы даже в известных очагах данной инфекции. Поэтому зачастую лепра распознается поздно, больные по многу лет обращаются к врачам разных специальностей и лечатся с другими диагнозами, оставаясь, следовательно, потенциальными источниками заражения окружающих. Именно поэтому, несмотря на редкость этого заболевания в нашей стране, специальным распоряжением Минздрава в медицинских институтах читается лекция по лепре.

Социальная значимость лепры заключается не только в возможности массового распространения заболевания, но и в том, что эта болезнь в 42,9% приводит к тяжелой инвалидности, а при отсутствии лечения больные лепроматозной лепрой (тяжелая форма заболевания) погибают через 5–10 лет.

Как уже было сказано, врачи с древних времен не сомневались в том, что проказа – инфекционное заболевание. Какой же микроорганизм оказался способным на подобные зверства?

Кто виноват и в чем секрет

Лепра (синонимы: проказа, болезнь Хансена; leprosy – англ., Aussatz – нем.; la lepre – франц.) – хроническая генерализованная болезнь, поражающая преимущественно кожу и нервную систему (периферические нервы), реже внутренние органы.

Возбудитель, Mycobacterium leprae (бацилла Хансена), был открыт норвежским врачом Хансеном в 1874 г. и представляет собой кислотоустойчивую палочковидную бактерию, относящуюся к семейству Mycobacteriaceae (ее ближайший родственник – туберкулезная палочка Mycobacterium tuberculosis).

До сих пор ученым не удается получить культуру возбудителя на питательной среде или в культурах тканей. Микроб оказался довольно привередливым и не желает расти на искусственных средах. Более того, долгое время не удавалось воспроизвести картину проказы и на подопытных животных.

Чтобы узнать закономерности развития этой страшной болезни, некоторые врачи пробовали заразить себя. Однако и эти опыты не привели к положительному результату. Так, в 1844 г., еще до открытия возбудителя лепры, 29-летний норвежский врач Даниель Корнелиус Даниельсен поставил опыт на себе: он впрыскивал себе кровь больного проказой и втирал в царапины гной больных. Но Даниельсен не заболел, как не развилась проказа и у двух его подвергшихся самозаражению молодых коллег. Тогда Даниельсен вырезал у больного проказой кусочки лепрозного бугорка и ввел их под кожу себе и своим коллегам. Однако и на этот раз все остались совершенно здоровыми.

Позже на основании этих и других данных исследователи пришли к заключению, что видимые под микроскопом палочки Хансена нежизнеспособны, т.е. являются погибшими возбудителями.

Только в 1960 г. американцу Шепарду (Shepard) удалось заразить микобактериями лепры мышей, вводя препарат возбудителя в подошву лапки. Тем не менее характерную картину болезни и массовое размножение бактерий не наблюдали. Поиски подходящего подопытного животного продолжались.

Наконец, ученые выяснили, что при лабораторном заражении микобактерии лепры интенсивно размножаются в тканях девятипоясного броненосца и накапливаются в его печени, селезенке и лимфатических узлах. По сравнению с большинством теплокровных, у броненосцев температура тела понижена (30–35 °С). Оказалось, что это соответствует оптимальным условиям для развития микобактерий лепры. Кстати, проказа поражает в основном охлаждаемые части тела человека, температура которых ниже 37 °С.

Бактерии проказы живут только внутри клеток, являются внутриклеточными паразитами макрофагов. Внутри клеток из тканей пораженного животного под микроскопом можно обнаружить их скопления, в которых они располагаются параллельно друг другу, напоминая пачку сигар.

Еще одной характерной чертой микобактерий является низкая скорость их роста, что обуславливает очень длительный инкубационный период (в среднем 5, а иногда до 20 лет), а также практически в 100% случаев хроническое течение болезни.

Патогенность Mycobacterium leprae связана с химическим составом клетки, особенно ее липидов. Именно они ответственны за необычные клеточные реакции в ответ на внедрение этих палочек.

Заражение, пути распространения и входные ворота инфекции

Эпидемиология лепры до сего времени изучена не полностью. Вместе с тем некоторые факты считаются установленными. В частности, на XI Международном конгрессе лепрологов в 1978 г. нашло признание мнение, что «лепра – высококонтагиозное и одновременно низкопатогенное заболевание; субклиническая инфекция – обычное явление, в то время как клинические проявления отмечаются только у небольшого числа инфицированных лиц». Другими словами, при контакте больного лепрой со здоровыми лицами последние быстро инфицируются микобактериями лепры, однако клинические проявления заболевания возникают лишь у небольшой части инфицированных.

По-видимому, к лепре клинически восприимчивы только около 30% людей, причем только у 2–3% из них возникают тяжелые формы проказы. У большинства инфицированных людей возбудители вскоре погибают или же заболевание протекает в легкой форме.

Очень часто палочку лепры сравнивают с палочкой туберкулеза. Так вот, при прочих равных условиях, туберкулезом заразиться и заболеть в 10 раз легче! Для «правильного» заражения лепрой необходимо довольно длительное совместное сосуществование «кожа к коже» с больным человеком, хотя…

Недавно было выдвинуто предположение, что восприимчивость к заражению лепрой генетически обусловленна. Ведь известно, что чаще всего болеют родственники уже больных людей. Индийские ученые из института Мадурай Кумарадж совместно с английскими коллегами из Оксфорда выяснили, что дефект в определенном участке ДНК в буквальном смысле приводит человека в лепрозорий. При такой генетической предрасположенности контакт с больным не обязателен – заразиться проказой можно, просто путешествуя по одной из стран с жарким климатом (микобактерии лепры довольно устойчивы во внешней среде). Сейчас ученые пытаются идентифицировать ген (или гены), ответственный за восприимчивость к проказе, и разобраться в механизмах его действия.

Известно, что более восприимчивы к заражению лепрой дети, но даже в условиях 4-летнего семейного контакта с больными лепроматозной лепрой заболевает не более 12–14% детей. И все же иногда заражение возможно даже в условиях весьма кратковременного контакта. Несомненно, что различные факторы, ослабляющие естественную сопротивляемость организма (недостаточное и неполноценное питание, физическое переутомление, хронические инфекции), могут облегчать заражение лепрой.

Больной человек выделяет возбудителя при кашле, чихании и при разговоре (более 100 тыс. бактерий за 10 мин), поэтому признанным и, вероятно, основным путем передачи проказы является воздушно-капельный. Входные ворота для инфекции – слизистая верхних дыхательных путей.

Большие количества возбудителя содержатся также на пораженных участках кожи прокаженного, что делает возможным передачу инфекции контактно-бытовым путем (при этом входными воротами инфекции служат места повреждения кожи у здорового человека). Кроме того, поскольку палочки Хансена содержатся и в крови больных, возможен, по-видимому, и трансмиссивный путь передачи инфекции «при помощи» кровососущих насекомых.

Как уже было сказано, инкубационный период болезни очень длительный. За это время микобактерии лепры проникают через слизистые оболочки и кожу в лимфатическую и кровеносную систему, оттуда в нервную ткань и медленно распространяются по всему организму.

Формы заболевания

Различают несколько клинических форм проказы: лепроматозная (L), туберкулоидная (T), пограничная, или диморфная (В), и недифференцированная лепра (J).

Лепроматозная форма лепры развивается у людей с крайне низкой сопротивляемостью организма, характеризуется большим разнообразием кожных проявлений. В процесс сначала вовлекаются слизистые оболочки, внутренние органы, позднее – нервная система. На коже появляются симметричные пигментные пятна, которые затем превращаются в инфильтраты, или лепромы.
Лепромы имеют вид мягких красновато-ржавых бугорков, внутри которых располагается масса лепрозных клеток – макрофагов, битком набитых палочками Хансена. Воспалительный процесс затрагивает не только кожу, но и все нижележащие ткани. Со временем лепромы сливаются в конгломераты, и у больного часто формируется так называемый «львиный лик» – морщины и складки углубляются, нос утолщается, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид. Лепромы иногда распадаются с образованием глубоких язв с вязким содержимым, в которых находится большое количество микобактерий. Очень много микобактерий обнаруживается на слизистой носа. Это является причиной частого разрушения переносицы и твердого неба.
Такая форма лепры течет годами, периодически обостряясь, что сопровождается лихорадкой, тяжелой интоксикацией, высыпанием новых лепром. Микобактерии всегда поражают нервные стволы и разрушают концевые нервные рецепторы. Поэтому в очагах кожа утрачивает термическую, болевую и тактильную чувствительность. Это очень характерный симптом, по которому со 100%-ной вероятностью можно поставить диагноз. Сформировавшиеся очаги также полностью утрачивают и кожные образования (потовые железы и волосяные фолликулы). Лепроматозная разновидность лепры – наиболее тяжелая и злокачественная ее форма, приводящая к смертельному исходу быстрее, чем остальные.

Туберкулоидная форма лепры – это относительно доброкачественное течение заболевания у людей с хорошей сопротивляемостью организма. Туберкулоидная лепра в 40 раз менее заразна по сравнению с лепроматозной формой. Поражаются в основном кожа, периферические нервы, реже – внутренние органы. В пораженных областях обнаруживаются туберкулоидные бугорки, очень похожие на таковые при туберкулезе (они содержат в центре эпителиоидные клетки, окруженные лимфоцитами).
Образования на коже обычно асимметричны, красновато-коричневого цвета, окружены валиком, в них также отсутствует чувствительность. Из-за потери чувствительности остаются незамеченными небольшие повреждения, ожоги и т.п. Поражения нервов приводят к параличам мышц, нарушениям кровообращения. Могут образовываться большие открытые язвы, часто приводящие к потере пальцев на руках и ногах.
Эта форма проказы наблюдается, когда организм больного способен бороться с интервентами. Реакция организма направлена на изоляцию микобактерий и предотвращение их размножения. Однако при этом уничтожаются и разрушаются и собственные жизненно важные ткани организма в области внедрения микобактерий. Известны многие случаи самоизлечения при туберкулоидной форме проказы.

Недифференцированная лепра – неустойчивая клиническая форма, промежуточная между туберкулоидным и лепроматозным типом. Также поражается кожа, пятна не чувствительны к боли и температуре, главная особенность – множественные поражения нервов. Ее еще называют «нервной проказой». Через несколько лет эта форма переходит или в туберкулоидную, или в лепроматозную.

Диморфная, или пограничная, форма лепры встречается довольно редко, обычно у людей со сниженным иммунитетом. Для нее свойственно наличие обоих видов поражений, характерных как для туберкулоидной, так и для лепроматозной лепры. Протекает эта форма тяжело, микобактерии выделяются в огромных количествах.

Иммунный ответ при лепре носит клеточный характер. Он минимален при лепроматозной и диморфной лепре и максимален у больных туберкулоидной лепрой. Его активность при развитии заболевания, а также уровень естественного иммунитета определяют кожной пробой с лепромином (взвесь убитых автоклавированием M.leprae в концентрации 160 млн бактерий в 1 мл). Лепромин вводят внутрикожно, после чего развивается ранняя реакция (48 ч, покраснение, небольшая папула) или поздняя реакция (реакция Мицунды, проявляется через 2–4 недели в виде бугорка с некрозом). У больных лепроматозной лепрой реакция Мицунды всегда отрицательна, у здоровых или больных туберкулоидной лепрой – положительна. Чем лучше выражена реакция, тем более выражен естественный иммунитет против лепры. При снижении иммунитета в период болезни возможно обострение процесса и отягощение течения болезни.

Диагностика, лечение, профилактика

Постановка диагноза «проказа» – очень ответственное дело, т.к. влечет за собой ряд необратимых последствий для больного и его семьи. «Есть один диагноз, который нельзя ставить, если нет абсолютной уверенности в его достоверности, – это диагноз лепры» («Руководство по борьбе с лепрой», ВОЗ, 1982 г.).

В типичных случаях поставить диагноз можно по клиническим признакам заболевания, главными из которых остаются специфические поражения кожи. Но его необходимо обязательно подтвердить с помощью бактериоскопического и гистологического исследований.

При бактериоскопическом исследовании под микроскопом рассматривают смывы со слизистой оболочки носа, а также соскобы с пораженных участков кожи. Их окрашивают особым способом для выявления кислотоустойчивых бактерий и наблюдают скопления M.leprae. Для гистологических исследований берут биоптаты пораженных тканей и пытаются обнаружить характерные изменения (бугорки).

Сейчас имеются более-менее эффективные препараты для лечения лепры, однако и теперь терапия болезни занимает много времени и требует терпения. В зависимости от типа заболевания, человека лечат либо в лепрозории, либо по месту жительства (если кожные проявления малы и возбудитель при бактериоскопии не обнаруживается). Лечение комплексное, сочетающее специфические средства с общеукрепляющими и стимулирующими.

К числу первых относятся основные противолепрозные препараты (диафенилсульфон, солюсульфон, диуцифон и другие производные сульфонового ряда), а также рифампицин, лампрен, протионид, этионид. Ко вторым – гамма-глобулин, пирогенал, метилурацил, витаминные препараты, иммуномодуляторы и т.п.

Лечение проводят курсами продолжительностью до 6 мес. с интервалами 1 мес. Эффективность лечения оценивается по результатам бактериоскопического контроля и гистологического исследования.

Продолжительность лечения в среднем ныне сокращена до 3–3,5 лет. Существует правило: после ликвидации видимых проявлений болезни и исчезновения палочек Хансена из тканей в очагах поражения и в смывах из носовой слизистой оболочки больные могут быть выписаны на амбулаторное долечивание. Оно должно продолжаться при туберкулоидной лепре еще 1,5 года, при недифференцированной лепре – 3 года, при лепроматозной и диморфной лепре целых 10 лет!

Профилактика проказы, как и профилактика любой другой инфекции, включает индивидуальные и коллективные (социальные) мероприятия. Социальные меры предупреждения – повышение жизненного уровня населения, от которого напрямую зависит уровень естественного иммунитета; раннее выявление, изоляция и лечение больных; наблюдение и обследования контактных лиц (раз в год в течение не менее 7 лет). Члены семьи больных лепрой и лица, находившиеся с ними в длительном контакте, не подлежат призыву в армию.

Личная профилактика – тщательное соблюдение правил личной гигиены! Как бы банально это ни звучало, но чистота и мыло – главные враги проказы (это слова самого Хансена). Всем контактным лицам назначают предупреждающую химиотерапию сульфонами.

Были сообщения о создании вакцины против лепры, а это уже серьезная предпосылка для ликвидации заболевания. Однако еще слишком мало данных о ее эффективности.

Несмотря на положительные сдвиги в деле лечения, люди продолжают заражаться и долго болеть, и число таких больных все еще очень велико.

К сожалению, регионы наибольшего распространения проказы включают в себя очень многочисленное население и, если не будет разработано эффективных превентивных мер, то ситуация с лепрой еще может выйти из-под контроля. Сульфоновые препараты поддерживают иммунитет человека, настраивая его на борьбу с проказой, но не препятствуют заражению, а плохие бытовые условия, скученность населения, плохая санитарно-эпидемическая обстановка мало способствуют (правильнее сказать, совсем не способствуют) выздоровлению, если заражение уже произошло.

Всемирная организация здравоохранения недавно объявила «крестовый поход» против лепры, имеющий целью полностью уничтожить на Земле эту древнюю болезнь, причем в течение ближайших лет. Для этого надо выявить и вылечить около 2,5 млн больных проказой. Швейцарская фармацевтическая компания «Novartis» пожертвовала на эти цели лекарства на сумму 30 млн долларов, японский благотворительный медицинский фонд – на сумму 24 млн, а еще 20 млн поступят от Международной федерации национальных ассоциаций по борьбе с проказой. Не факт, что удастся победить лепру, но идея, без сомнения, благая.