Гемофильная палочка – возбудитель менингита и пневмонии

Бактерии рода Haemophilus (любящий кровь) были впервые описаны М.И. Афанасьевым в 1891 г., а через год они были обнаружены Р.Пфейффером и С.Кизото у больных пневмонией во время вспышки гриппа. Таким образом этот возбудитель заболеваний человека известен более 100 лет.

Среди 16 видов Haemophilus, «колонизирующих» человека, самыми опасными являются Haemophilus influenzae. Эти грамотрицательные бактерии, под микроскопом, как правило, имеют форму мелких прямых палочек с закругленными краями, поэтому их и называют гемофильными палочками. Различают две основные формы H.influenzae: капсульную (типируемую) и некапсульную (нетипируемую). Эти две формы различаются по наличию или отсутствию полисахаридной капсулы, что позволяет типировать микроорганизм с помощью серологических реакций. Среди капсульных форм выделяют шесть серотипов: a, b, c, d, f, из которых серотип b (Hib) наиболее часто является возбудителем тяжелых инфекционных заболеваний.

Экологической нишей Hib являются верхние дыхательные пути человека (слизистые оболочки носа, зева, рта). Инфекция передается воздушно-капельным путем, через предметы, загрязненные секретами респираторного тракта: слюной, мокротой и т.д. Единственным источником инфекции является человек.

Уровень носительства H.influenzae зависит от сезона, при этом возможно носительство как капсульных, так и бескапсульных форм, но бескапсульные формы у носителей выделяются гораздо чаще. Большинство исследователей отмечают более высокую частоту носительства у детей, чем у взрослых. При попадании Hib в нижние дыхательные пути и кровь происходит его распространение по кровотоку – именно появление возбудителя в крови является особенностью этих инфекций.

Инфекции, вызываемые Hib, широко распространены во многих странах мира. Это было показано специальными исследованиями, проведенными в 70–80-е гг. в странах Северной Америки, Европы, Австралии и на Африканском континенте. Было установлено, что Hib распространен повсеместно и поражает в основном детей в возрасте до 5 лет. Летальность заболеваний, вызванных Hib, составляет 2–6% в развитых странах и 40–50% в развивающихся. Кроме того, эта инфекция в 10–20% случаев может приводить к развитию стойкой инвалидности.

Установлено, что Hib является причиной менингитов (50% случаев всех заболеваний), пневмоний (25%), эпиглоттитов (15–20%). Локализованные формы (отиты, синуситы, целлюлиты, артриты, остеомиелиты, мастоидиты, конъюнктивиты) составляют примерно 10%. Описаны также редкие формы заболевания, такие как перитониты, гепатиты, уретриты, вульвовагиниты. Таким образом Hib-менингиты являются основной и, кроме того, наиболее тяжелой клинической формой проявления гемофильной инфекции. По данным английских авторов, Hib является лидирующим возбудителем менингита у детей раннего возраста, причем, пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 9 месяцев.

Частота заболеваний Hib-менингитом у детей до 5 лет (на каждые 100 тыс. детей) в период 1985–1991 гг. в США – 60–130 (среди коренного населения Аляски – до 2960 у детей первого года жизни), в Австралии – 53 среди австралийцев-неаборигенов и 460 среди коренного населения.

В странах Европы заболеваемость различными формами Hib-менингита до введения программы вакцинации составляла от 25 до 500 на 100 тыс. населения, причем наиболее высокая заболеваемость регистрировалась в Финляндии, Франции и Великобритании.

В нашей стране до последнего времени не проводилась официальная регистрация случаев заболевания гемофильной инфекцией, поэтому неизвестно, является ли Hib-инфекция актуальной проблемой для здравоохранения России.

Недавно на базе нескольких клинических больниц Москвы, Санкт-Петербурга, Архангельска и Екатеринбурга было проведено исследование роли Hib-инфекции в этиологии гнойных менингитов и пневмоний. Оказалось, что в соответствии с мировой статистикой среди переболевших менингитами преобладали дети в возрасте до 5 лет (89%). Доля менингитов, вызываемых гемофильной палочкой, в Санкт-Петербурге значительно больше (52%), чем в Москве (31%), и наоборот, доля менингитов, вызываемых менингококком, в Москве больше, чем в Санкт-Петербурге.

Был проведен также сравнительный анализ в отношении смертности, тяжести течения и осложнений после перенесенного Hib-менингита и менингококкового менингита. Уровень смертности для этих двух форм менингита был примерно одинаковым (около 13%), но для Hib-менингитов зарегистрировано в 2,3 раза больше осложнений, чем для менингококковых менингитов, и эти осложнения были более тяжелыми. В частности, после перенесенного Hib-менингита наблюдались такие тяжелые осложнения, как атрофия зрительного нерва, снижение слуха, отек мозга и т.д. В целом полученные данные позволили оценить Hib-менингит как более тяжелый по сравнению с менингококковым, особенно в Санкт-Петербурге.

Специалисты из Санкт-Петербурга отмечают значительные изменения эпидемического процесса Hib-инфекции в последнее время. Так, по сравнению с предыдущими годами число заболевших Hib-менингитами в 1997 г. увеличилось более чем в 3 раза, расширился возрастной состав заболевших, изменилось клиническое течение болезни. Если классическое течение Hib-менингитов проходило с постепенным нарастанием тяжести течения болезни, то в последние годы наблюдается острое начало заболевания с быстрым ухудшением состояния, нарастанием тяжести неврологических симптомов и токсикоза, явлениями отека мозга, требующими реанимационного вмешательства.

Отмечается недостаточный эффект или даже полное отсутствие эффекта от антибиотикотерапии, что, по-видимому, связано с устойчивостью гемофильной палочки к широкому спектру антибиотиков. При этом устойчивость к действию антибиотиков характерна для большинства штаммов гемофильной палочки, циркулирующих именно в Санкт-Петербурге. Штаммы, выделенные в других городах, были чувствительны к значительно большему числу антибиотиков. Предполагается, что устойчивость гемофильной палочки к антибиотикам связана с наличием у некоторых штаммов фермента пенициллиназы: из 15 штаммов, выделенных в Санкт-Петербурге, 9 его имели, в то время как ни у одного из штаммов, выделенных в других городах, этот фермент не обнаружен.

Ферменты, разрушающие или модифицирующие антибиотики группы пенициллинов (бета-лактамазы), были впервые описаны в 1960-е гг. В конце 1980-х гг. в США около 20% капсульных штаммов Hib продуцировали такие ферменты, к 1993 г. количество штаммов, продуцирующих бета-лактамазы, достигло уже 60%, а в Испании даже 76%. В это же время появились сообщения о выделении штаммов с множественной лекарственной устойчивостью. По мнению медиков это тревожный факт, поскольку он указывает на возможность генетической закрепленности устойчивости к антибиотикам, а в настоящее время считается, что тяжесть течения гемофильного менингита и частота осложнений после него коррелирует с этим свойством возбудителя.

Сейчас заболевших тяжелым Hib-менингитом начинают лечить чаще всего таким препаратом, как меронем, – антибиотиком из группы карбанемов с широким спектром действия. Этот препарат показал хорошую эффективность при длительности терапии 7–10 дней. Другим достаточно эффективным препаратом является роцефин, но при его применении общая длительность лечения увеличивается до 14 дней. Иногда применяют и левомицетин, хотя вследствие наблюдаемого возрастания устойчивости Hib к антибиотикам лечение этим препаратом в первые дни болезни может оказаться неэффективным.

Начальное лечение гемофильных менингитов с помощью общепринятых антибиотиков – ампициллина с гентамицином либо цефотаксима – неэффективно и приводит к ухудшению общего состояния, нарастанию воспалительных изменений. Поэтому лечение необходимо начинать без промедления эффективным антибиотиком. Но это лишь часть экстренных мероприятий, необходимых при Hib-менингитах: учитывая возможность нарастания отека мозга, необходимо вести непрерывный неврологический контроль и своевременно применять коррегирующую терапию.

Важнейшим фактором, определяющим течение и исход Hib-менингита, является состояние иммунитета организма. Получены данные о так называемом синэргизме инфекций, т.е. об активизации гемофильной палочки респираторными вирусами. Это приводит к резкому росту заболеваемости Hib-инфекцией в период повышения заболеваемости респираторными инфекциями, особенно гриппом.

Другим тяжелым заболеванием, в возникновении которого участвует гемофильная палочка, является острая пневмония. По данным мировой литературы в развитых странах доля Hib-пневмоний составляет 2–4%, а в регионах с высоким процентом гемофильной инфекции – до 40% всех пневмоний.

Первая работа по этиологии гемофильных пневмоний была проведена в нашей стране в 1986 г., и было установлено, что доля таких пневмоний достигает 6%. Этой же группой российских ученых недавно были проведены специальные исследования по выявлению пневмококковых и Hib-антигенов в патологическом материале, полученном от больных с диагнозом пневмония. Гемофильные антигены были выявлены у 24% больных, пневмококковый антиген – у 15% больных и в трех случаях были обнаружены оба антигена, т.е. имела место смешанная инфекция.

Ввиду способности Hib быстро проникать в кровь отмечена значительная тяжесть течения Hib-пневмоний, из которых у каждого второго больного наблюдались тяжелые осложнения (двустороннее воспаление, деструкция тканей, плеврит и т.п.).

Как и при менингите, наивысшая заболеваемость пневмонией наблюдается у детей, но в отличие от менингита пик заболеваемости смещен в сторону более старшего возраста (от 2 до 8 лет). Преимущественное заболевание в детском возрасте объясняется незрелостью иммунной системы ребенка, т.е. неспособностью к быстрой выработке достаточного количества антител при инфицировании гемофильной палочкой. После системной инфекции, вызванной Hib, у детей младшего возраста вырабатывается лишь слабый иммунитет. У детей среднего возраста иммунные реакции выражены умеренно, тогда как у подростков и взрослых развивается выраженный иммунитет, не требующий повторной вакцинации. У части детей даже после системного заболевания антитела не вырабатываются, и они повторно заболевают клинически выраженной формой Hib-инфекции.

В нашей стране сотрудниками Российского государственного медицинского университета и НИИ педиатрии РАМН (Москва) в 1980-е гг. было проведено специальное исследование по выявлению частоты носительства Hib у детей в Москве. В здоровых коллективах детей до 3 лет в детских садах и яслях и у детей, не посещающих детские дошкольные учреждения, носительство составляло всего 4%. Это согласуется с результатами аналогичных исследований, проведенных в других странах, согласно которым частота носительства Hib у детей не превышает 5–7%.

Широко распространено мнение о том, что риск заболевания у детей, имевших контакт с носителем Hib, возрастает во много раз, в связи с чем рекомендуется таким детям проводить химиопрофилактику рифампицином. На основании своих наблюдений за контактами детей в детских дошкольных учреждениях авторы упомянутого выше исследования считают, что такое мнение не подтверждается и детям, имевшим контакты с носителем Hib, антибиотикотерапию проводить не следует.

По данным тех же авторов доля гемофильных пневмоний у детей в Ташкенте гораздо выше, чем у московских детей. Чем же объясняется такая ситуация?

Более низкая распространенность гемофильных пневмоний в Москве по сравнению с Узбекистаном вряд ли, по мнению авторов, связана с климатическими особенностями – в Скандинавии, например, эта инфекция распространена довольно широко. Как уже указывалось выше, в США и Австралии отмечаются значительные различия в заболеваемости Hib-инфекцией у представителей коренного и некоренного населения, что, возможно, связано с какими-то генетическими особенностями этих групп. Однако данных о генетических различиях между населением России и Средней Азии нет.

Причиной меньшей восприимчивости детей к этой инфекции в Москве могли быть ранние контакты с ней в условиях почти поголовного посещения детских учреждений в 1980-е гг. Такие контакты могли приводить к выраженной естественной иммунизации детей против Hib-инфекции. В условиях же Узбекистана, где доля «организованных» детей была невелика, этого не происходило, с чем и была связана большая распространенность там гемофильной пневмонии.

Специальное исследование, проведенное в Узбекистане, подтвердило это предположение: дети в г. Карши рождаются с более низким уровнем антител к Hib, чем в Москве, и этот уровень антител сохраняется у большого числа детей до возраста 1–6 лет, и только в 7–15 лет показатели уровня Hib-антител приближаются к соответствующим показателям московских детей.

За последние 10 лет количество детей в яслях и детских садах России уменьшилось во много раз, что позволило прогнозировать изменение эпидемиологии ряда инфекций. Так, было показано, что в последние годы в несколько раз возросло число женщин, неиммунных к краснухе. Как мы видели из сравнительных данных по гемофильным менингитам и пневмониям в Москве и Санкт-Петербурге, в последнее время распространенность Hib-инфекции возросла. Можно предполагать, что восприимчивость детей к ней возросла (и будет расти) вследствие снижения интенсивности естественной иммунизации в самом раннем возрасте, а также из-за снижения титров антител у беременных женщин, интенсивность иммунизации которых в детстве была не столь высокой, как раньше. Хотя причины роста заболеваемости Hib-инфекциями не столь однозначны, тем не менее такая ситуация требует рассмотрения необходимости профилактической вакцинации.

Мировой опыт вакцинопрофилактики Hib-инфекции свидетельствует о высокой медицинской эффективности этого мероприятия. В странах, проводящих вакцинацию в рамках национального календаря прививок, заболеваемость этой инфекцией снизилась на 95–99%, т.е. практически сведена к нулю. Так, в Великобритании годовая заболеваемость детей до 5 лет (на 100 тыс. населения) после введения вакцинации в 1992 г. в течение года снизилась с 30,9 случаев до 2. В Финляндии в течение двух лет было привито 160 тыс. детей (эффективность вакцинации составила 99%) и не было зарегистрировано ни одного случая заболевания.

В России были проведены клинические испытания вакцины против гемофильной палочки и показано, что даже после однократного введения вакцины 94% привитых приобретают защитные титры антител. По сравнению с исходными, титры антител после вакцинации выросли в 6 раз. В контрольной группе показатели практически не менялись.

Вакцинация проводилась с помощью так называемой «Акт-ХИБ» вакцины. Ее активным компонентом является очищенный капсулярный полисахарид, выделенный из Hib, который конъюгирован (соединен) с белком-носителем – столбнячным анатоксином. Вакцинация Акт-ХИБ не только активизирует гуморальное и клеточное звенья иммунитета, но и индуцирует появление специфических IgA-антител на слизистых оболочках. В слюне детей, вакцинированных Акт-ХИБ, присутствуют специфические антитела к ней, при этом концентрация антител нарастает в зависимости от количества введенных доз. Даже в семьях, в которых вакцину получил хотя бы один ребенок, вакцинация позволяет снизить частоту носительства Hib у детей, уменьшая риск передачи возбудителя непривитым детям.

Производителем Акт-Hib вакцины является известная французская компания «Пастер Мерье Коннот». Эта вакцина зарегистрирована в нашей стране и ее практическое применение в России разрешено официальным письмом Министерства здравоохранения. Недавно в нашей стране изучалась переносимость данного препарата на ограниченном контингенте детей в Москве и Воронеже. В целом переносимость препарата была хорошей, хотя у отдельных детей наблюдались такие побочные реакции, как кратковременное повышение температуры, обострение хронического дерматита и т.п.

По мнению президента Российской академии медицинских наук В.И. Покровского целесообразно рекомендовать применение Hib-вакцины в сочетании с уже существующей в календаре прививок нашей страны АКДС-вакциной.